Od 21. do 27. siječnja ove godine širom Europe obilježit će se po sedmi puta Tjedan prevencije raka vrata maternice. Tom prigodom i u Hrvatskoj se svake godine održavaju simpoziji, predavanja, tribine i akcije na gradskim trgovima, dijele se i postavljaju tisuće letaka, brošura i plakata. U svim aktivnosti upozorava se da je karcinom materničnog vrata drugi po učestalosti malignom u žena i krivac za 250 000 smrti godišnje. Najveći se značaj pridaje humanom papiloma virusu (HPV) kao njegovu uzročniku. Bolest se, međutim, može uspješno prevenirati edukacijom o odgovornom spolnom ponašanju, redovitim ginekološkim pregledom s Papa-testom i cijepljenjem protiv HPV-a. Cijepljenje je najkorisnije provesti prije početka spolnog života, pa se preporučuje svim djevojčicama u sedmom, odnosno osmom razredu osnovne škole.

Na prvi pogled ovakav razložan i humanošću motiviran javnozdravstveni projekt teško se može osporavati. No jesu li stvari baš takve kakvima se čine?

HPV i karcinom

Infekcija humanim papiloma virusom razmjerno je česta spolno prenosiva infekcija poglavito mladih ljudi, koja je uglavnom benigna. Do danas je identificirano više od 150 tipova HPV-a i većina nije povezana s rakom niti s drugim bolestima. Uzročnicima raka u prvom se redu smatraju tipovi 16 i 18 koji su dokazani u oko 70% karcinoma. Međutim, nalaz tih virusa ne znači da će se razviti karcinom. U 90-95% slučajeva HP virusi s vremenom se spontano eliminiraju iz organizma. O riziku možemo govoriti tek u žena s kroničnom infekcijom, a takvih je prema Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka (IARC) u razvijenim zemljama tek nekoliko postotaka od ukupno oko 10-15% inficiranih sojevima 16 i 18 u populaciji od 20-30 godina. No i od tog malog broja kronično inficiranih tek će manjina žena razviti invazivni karcinom koji prodire u dublje slojeve sluznice, širi se i ima kliničke posljedice. U većine će se infekcija ili povući bez ikakvih posljedica, ili će proizvesti različite stupnjeve premalignih promjena na sluznici vrata maternice (displazija ili cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN I, CIN II i CIN III) od kojih se glavnina također s vremenom normalizira. CIN III koja je najbliže raku, odnosno već uključuje lokalizirani karcinom razvit će prosječno tek oko 8% žena s kroničnom infekcijom, a i sama će se ta lezija pretvoriti u invazivni karcinom tek u 4% do 53% slučajeva (ovisno o istraživanju, odnosno dobi žena i duljini praćenja). Pri tom će od infekcije HPV-om do razvoja klinički relevantnog karcinoma proći 20-40 godina.

Kad se navodi da je rak materničnog vrata vrlo čest i jedan od glavnih uzroka smrti u žena, valja reći da to vrijedi za siromašni dio svijeta na koji otpada četiri petine smrtnosti. U Europi ta je bolest deseti po redu uzrok smrti među neoplazmama u žena. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (2009.-2010.) u nas se po pojavnosti (16/100 000 žena) nalazi iza karcinoma dojke, crijeva, pluća, tijela maternice, jajnika, štitnjače i želuca, te na njega otpada 3% svih neoplazmi u ženskoj populaciji. Osim toga, rak materničnog vrata nije neizlječiva bolest; uz terapiju preživjet će ga više od polovine žena, te tri četvrtine onih mlađih od 44 godine, pa mu je mortalitet u Hrvatskoj tek oko 3,5/100 000 žena.

HPV tipovi 16 i 18 povezani su i s nekim drugim malignomima (stidnice, rodnice, čmara, ždrijela), dok se tipovi 6 i 11 navode kao uzročnici anogenitalnih bradavica (kondiloma). No klinički značaj, odnosno intenzitet povezanosti ovdje je razmjerno malen, pa to ne mijenja činjenicu da infekcija HPV-om nosi tek neznatni rizik karcinoma.

O općeprihvaćenoj postavci da je HPV uzročnik raka materničnog vrata dalo bi se također raspravljati; osim toga u nastanku te bolesti sudjeluju i drugi čimbenici. No ako prihvatimo da je HPV odgovoran za rak, moramo također priznati činjenicu da velik broj ljudi, odnosno žena, nikad u životu neće imati taj virus. Iz toga slijedi da se rasprava o HPV-u i karcinomu uglavnom odnosi na populaciju tzv. rizičnog spolnog ponašanja. Veći broj spolnih partnera, odnosno veza s promiskuitetnim partnerom glavni je rizični čimbenik HPV infekcije. Za žene koje ne spadaju u tu kategoriju ova je rasprava irelevantna. Cjepivo se, međutim, nudi svim djevojčicama.

Iz svega navedenog proizlazi da je riziku karcinoma vrata maternice izložen mali broj žena unutar rizične skupine; toj populaciji cijepljenje protiv HPV-a u daljoj bi budućnosti moglo donijeti korist. No to vrijedi samo uz uvjet da je cjepivo učinkovito. Dokazi za to, međutim, do danas ne postoje.

Djelotvornost HPV cjepiva

Na tržištu postoje dvije vrste cjepiva protiv HPV-a – četverovalentno protiv tipova 6, 11, 16 i 18, te dvovalentno protiv tipova 16 i 18. U Europskoj uniji registrirana su 2006., odnosno 2007. godine, a ubrzo nakon toga i u nas. Istraživanja na temelju kojih su odobrena pokazala su da u više od 90% slučajeva sprječavaju kroničnu infekciju i pojavu intraepitelne displazije (CIN II-III) i drugih anogenitalnih promjena uzrokovanih spomenutim HP virusima u mladih žena negativnih na HPV.

Displazija površinskog sloja (epitela) sluznice vrata maternice smatra se prethodnicom invazivnog karcinoma. Međutim, činjenica da cjepivo sprječava displaziju ne mora značiti da sprječava i karcinom. Displazija ja patohistološki, a ne klinički pojam; ona nije povezana sa simptomima maligne bolesti, niti joj nužno vodi. O stvarnoj učinkovitosti cjepiva može se govoriti tek onda kad se dokaže da ono prevenira klinički relevantnu bolest i smanjuje smrtnost (produžava život). Kliničke studije s cjepivom trajale su prekratko da bi to mogle demonstrirati i dokazi da je HPV cjepivo spriječilo ijedan slučaj invazivnog karcinoma ili da je spasilo ijedan život ne samo da nisu podastrti prigodom registracije, nego ih nema ni dan-danas.

Štoviše, HPV vakcina i u prevenciji diplazije samo je djelomično efikasna. Moguće je da je to tek u oko polovine slučajeva, s obzirom da ne sprječava promjene koje nisu uzrokovane HP virusima, kao ni one koje su povezane s drugim HP virusima povrh tipova 16 i 18, a ni protiv 16 i 18 ne štiti u potpunosti.

HPV vakcina većinom se preporučuje djevojčicama u dobi od oko 11 do 15 godina, i to stoga što je djelotvorna u HPV negativnih, dakle uglavnom prije početka spolne aktivnosti. Međutim, ispitanice u kliničkim studijama na temelju kojih je cjepivo odobreno bile su starije, točnije imale su 15-26 godina. O mogućoj učinkovitosti cjepiva u preadolescentnoj grupi zaključilo se samo na temelju stvaranja antitijela, a ne nalaza na sluznici vrata maternice. To znači, upravo nevjerojatno, da za djevojčice u dobi u kojoj se cjepivo preporučuje, o njegovoj efikasnosti postoje samo pretpostavke.

U starijih, spolno aktivnih žena koje su već inficirane HPV-om cjepivo je beskorisno; u nekih je jedno od cjepiva čak značajno povećalo (!) vjerojatnost prekanceroznih promjena. Za muškarce nema adekvatnih istraživanja, premda neki stručnjaci i organizacije preporučuju cijepljenje i dječacima.

Nadalje, trajanje zaštitnog učinka vakcine je nepoznato, što znači da se ne zna je li potrebno docjepljivanje i kada. Često ne postoje ni podaci o HPV specifičnostima pojedine sredine (efikasnost cjepiva ne može biti svuda jednaka). Spominje se i mogućnost da se kao posljedica cijepljenja razviju nove, opasnije virusne varijante. Sumnje u stvarnu učinkovitost HPV cjepiva pojačava i činjenica da su sve studije na temelju kojih je vakcina odobrena bile financirane od njihovih proizvođača, a autori istraživanja priložili su dug popis farmaceutskih tvrtki s kojima surađuju.

Dakle, o djelotvornosti cjepiva može se reći da je na temelju onoga što do sada znamo ona samo teoretska, odnosno spekulativna. U svojim to stručnim publikacijama priznaju i stručnjaci našeg Zavoda za javno zdravstvo, kao i oni Američke uprave za hranu i lijekove (FDA).

Korist od vakcinacije, neovisno o samoj učinkovitosti cjepiva, mogla bi biti umanjena rjeđim odlaskom ginekologu jer bi cijepljenje ženama dalo lažnu sigurnost. Na sličan način možda bi utjecalo na porast promiskuitetnog spolnog ponašanja i povećalo pojavu drugih spolno prenosivih bolesti.

Sigurnost HPV cjepiva

U tekstovima nadležnih institucija i stručnih društava tvrdi se da je HPV cjepivo izrazito sigurno. No dezinformacijama nikad kraja.

Kliničke studije na temelju kojih je HPV vakcina registrirana bile su dizajnirane na način koji ne omogućuje adekvatno prepoznavanje nuspojava i obilovale su metodološkim slabostima. Istovremeno, druga znanstvena istraživanja i izvještaji povezali su ovo cjepivo s čitavim nizom nuspojava, među kojima su: smrt, grčevi, nesvjestica, pad krvnog tlaka, gubitak vida, trnci, paraliza, Guillain-Barreov sindrom, kljenut ličnog živca, sindrom kroničnog umora, teške alergijske reakcije, autoimuni poremećaji, venska tromboza, plućna embolija, upala gušterače. O vrlo čestim lokalnim, probavnim i kožnim reakcijama da i ne govorimo.

Štetni učinci HPV vakcine nadležnim se državnim agencijama prijavljuju od samog početka cijepljenja. Broj prijava samo u šest zapadnih zemalja do 2011. godine dosegao je više od 30 000. Podaci britanske agencije za lijekove (MHRA) pokazuju da je ukupni broj prijava za jedno od HPV cjepiva 24-104 puta veći od bilo kojeg drugog cjepiva iz Kalendara.

Ozbiljno razmatranje zaslužuje i poplava internetskih stranica sa svjedočenjima onih koji se smatraju žrtvama HPV vakcine, te rastući broj sudskih tužbi protiv proizvođača. Kritični liječnici i znanstvenici poput Diane Harper koja je godinama vodila kliničke studije s oba cjepiva, upozoravaju na ozbiljne nuspojave, uključujući smrt i osporavaju vrijednost vakcine. Pridružuju se laicima i žrtvama zahtijevajući od zdravstvenih vlasti povlačenje, odnosno zabranu ovog cjepiva; u Španjolskoj je 2009. godine 10 000 medicinskih profesionalaca i znanstvenih asocijacija potpisalo zahtjev za moratorijem na primjenu HPV cjepiva, a u jesen 2012. ponovili su tu akciju.

HPV kao korporacijsko-politički projekt

Dva za sada registrirana HPV cjepiva među najskupljima su na tržištu; u Hrvatskoj cijepljenje stoji oko 3000 HRK po osobi. Izboriti se za široku primjenu HPV vakcine znači osigurati velike prihode za dugi niz godina. Uz dvije velike tvrtke-proizvođače cjepiva, zainteresirani su i proizvođači antivirusnih lijekova i dijagnostičkih testova za HPV. No HPV projekt zanimljiv je i svim ostalim farmaceutskim kompanijama stoga što se vakcina ovdje uvodi na područje raka, indikacija za cjepivo širi s prevencije zaraznih na prevenciju malignih bolesti, a to otvara neizmjerne mogućnosti za zaradu.

Projekt s takvim financijskim potencijalom i ambicijom ne može se provesti bez političke podrške. Ta se potpora jasno prati od razine regije iz koje dolaze proizvođači, preko nacionalnih i europskih zakonodavnih i izvršnih tijela, natrag do razine lokalnih političkih, odnosno zdravstvenih vlasti. U Europi je ključni akter i koordinator Europska udruga za rak vrata maternice (ECCA), golema organizacija čiji je zadatak s jedne strane političko lobiranje, a s druge širenje informacija o bolesti i njezinoj prevenciji. U tijelima Europske unije ova je udruga osnovala Interesnu grupu za rak materničnog vrata, organizirala tematske sjednice Europskog parlamenta i Europski summit za političare, te pokrenula Peticiju »Stop raku vrata maternice« koju su i u nas 2008. godine potpisale sve viđenije političarke, ali i obični ljudi – u nekoliko dana skupljeno je 38 329 potpisa. Početkom 2009. tadašnjoj potpredsjednici hrvatske vlade u Bruxellesu je uručena nagrada »Biser mudrosti« za zasluge u uspješno provedenoj kampanji.

U nacionalnim parlamentima ECCA je organizirala seminare i radionice na kojima je lokalne političare poučila o ovoj temi. Parlamenti su proglasili Nacionalni dan borbe protiv raka vrata maternice (u nas 2011. godine). I najvažnije, ECCA je »izlobirala« propise i uredbe, primjerice smjernice Europske komisije, kojima se zemljama članicama nalaže uvođenje HPV cjepiva u nacionalne programe vakcinacije. To je do sada učinilo više od 40 zemalja (i izvan EU). Za početak cjepivo se nudi osobama koje to žele, uz različitu participaciju države u troškovima. Sljedeći je korak uključivanje HPV vakcine u Kalendar obaveznog cijepljenja (što se već dogodilo u Grčkoj i više država SAD-a). Nacionalne i lokalne političke strukture dobile su zadatak osnovati Nacionalne odbore za prevenciju raka materničnog vrata i izraditi odgovarajuće Nacionalne programe koje će provesti u praksi. Hrvatska je to uspješno odradila i već nekoliko godina provodi javnozdravstvenu kampanju; na lokalnoj razini 2012. sudjelovalo je 30 gradova, koji između ostaloga sufinanciraju cjepivo. Grad Zagreb u potpunosti pokriva trošak vakcine, godišnje oko 4 milijuna HRK, što je u početku bilo rezervirano za kćeri hrvatskih branitelja i one iz siromašnih obitelji, a sada se nudi svim djevojčicama u generaciji. Gradonačelnik je osnovao stručno Povjerenstvo za prevenciju infekcije HPV-om; od  njegovih članova na tiskovnoj konferenciji doznajemo da se nadaju kako će cijepljenje protiv HPV-a u Hrvatskoj uskoro postati obavezno.

Usporedno s političkim aktivnostima, projekt se, dakako, provodi i kroz medicinske asocijacije – vodeći svjetski autoriteti (na platnim listama farmaceutskih kompanija) redom pozivaju na cijepljenje. Nakon odgovarajuće edukacije, kroz znanstvene, nastavne i druge aktivnosti (istraživanja, znanstveni radovi, simpoziji, predavanja, publikacije) svoje zadatke obavljaju nacionalne javnozdravstvene ustanove, stručna društva, sveučilišta i instituti (u nas »Ruđer Bošković«).

U sklopu Europskog tjedna borbe protiv raka vrata maternice prošle je godine održano preko 3000 događanja u 30 zemalja. Mediji o tome obilno izvještavaju – najčešće se radi o već gotovim korporacijskim, odnosno PR uradcima koji obiluju dezinformacijama i propagandom. Naš Zbor novinara koji prati zdravstvo od samog početka »pokriva« sve aktivnosti na ovom području; još početkom 2007. organizirao je Okrugli stol o prevenciji cervikalnog karcinoma.

Bitan sudionik ove razgranate infrastrukture su škole. Uključene su sve osnovne škole u Hrvatskoj; samo u Zagrebu tijekom 2011. godine održano je 109 predavanja za djecu i roditelje. Nadalje, tu su civilne udruge – od udruga bolesnika i onih za borbu protiv raka, do udruga za ženska prava i slobodu odgoja. Naša Liga protiv raka osnovala je udrugu »Zdravka« koja je proglasila hrvatski Dan mimoza i sa svoje internetske stranice poziva da »razgovaramo s liječnikom i cijepimo svoju kćer još danas«, te kontinuirano promiče ECCA-inu kampanju »Biser mudrosti«; očekuje se da po uzoru na ECCA-u ponudi biserne broševe i naušnice (u srebrnoj i zlatnoj boji, cijena 2-5 eura ovisno o količini). U nas je u aktivnosti uključena i Hrvatska pošta koja je izdala prigodnu doplatnu marku, a pridružili su se i kulturni krugovi – poznata spisateljica pristala je biti koautorica knjige »One misle da smo male« koja neizravno reklamira cijepljenje i za koju je, očekivano, dobila nagradu. Nije onda čudo da je nasjeo obični puk koji na zagrebačkom Cvjetnom trgu na Dan mimoza kupuje buketiće uvjeren da sudjeluje u dobrotvornoj akciji. No tih pet kuna za mimoze mogli bismo i zaboraviti kad se za ovu kampanju ne bi na svim ranije spomenutim mjestima i razinama iz naših džepova izvlačio veliki novac. Preuzeto pokroviteljstvo Predsjednika Republike, Sabora, Vlade RH, Ministarstva zdravlja i lokalnih vlasti, nažalost nije samo političko, već i financijsko; riječ je o tome da državne vlasti i institucije iz javnih izvora financiraju privatni korporacijski projekt. Pitanje je rade li to svjesno, tj. uz korupciju, ili su tek neuki i naivni?

Umjesto cijepljenja

Isto se pitanje mora postaviti i liječnicima. I onda jedne i druge pozvati na odgovornost zbog činjenice da se u zdravstvenom sustavu prakticira suvišan i skup medicinski postupak – postupak koji, uz nuspojave, određenoj (rizičnoj) skupini u dalekoj budućnosti možda malo smanjuje šansu za razmjerno rijetku bolest za koju već postoje pouzdane, sigurne i jeftine metode prevencije (izbjegavanje promiskuiteta, zaštita pri spolnom odnosu), otkrivanja (ginekološki pregled s citološkim testom) i liječenja (u početnoj fazi bolesti mali kirurški zahvat). I pri tom je još riječ o postupku koji se tiče spolnosti, nečega što spada u sferu intime, obitelji i odgoja, i što je opterećeno svjetonazorskim i vjerskim kontekstom, pa njegovo prisilno nametanje neminovno otvara nove prijepore.

Kompetentno i odgovorno vođen zdravstveni sustav u vezi s rakom vrata maternice trebao bi se u prvom redu posvetiti spolnom prosvjećivanju mladeži i obuhvatu svih žena redovitim citološkim pregledom. Upravo citološki (Papa) pregled zaslužan je za značajan pad smrtnosti od raka materničnog vrata širom svijeta i za razliku od cjepiva, koje bi u idealnim okolnostima taj učinak moglo pokazati za nekoliko desetljeća, on ga prozvodi već za par godina. A da na tom području imamo mnogo posla svjedoči podatak da u Hrvatskoj 400 000 žena nema izabranog ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. To znači da se kontroliraju u privatnim ginekološkim ordinacijama, ili, što je vjerojatno češće, potpuno su izvan ginekološkog nadzora.

dr. med. Lidija Gajski