Povišeni arterijski tlak jedna je od najčešćih dijagnoza i prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, vodeći rizični čimbenik smrti na planeti. Učestalost hipertenzije među odraslim stanovništvom zapadne Europe iznosi 44%, a tolika je i u Hrvatskoj. Na pripravke za snižavanje tlaka troše se golema novčana sredstva jer zauzimaju najviša mjesta na ljestvici najprodavanijih farmaka.

Zanimljivo je da hvaljena medicinska znanost još uvijek nije uspjela objasniti uzrok vodeće bolesti današnjice. Hipertenzija je prihvaćena kao takva, čime su razmišljanja i napori usmjereni njezinu izlječenju stavljeni na stranu, a pozornost ograničena tek na regulaciju tlaka. Ni u odnosu na patofiziologiju njenih navodnih komplikacija stvari nisu jasne. Veza s moždanom kapi koja nastaje zbog puknuća arterije u mozgu čini se logična. Međutim, nemamo prihvatljivo objašnjenje povezanosti s puno češćim kardiovaskularnim bolestima poput kapi zbog začepljenja moždane arterije, ili infarkta i angine pektoris, te oštećenja cirkulacije nogu sve do gangrene. U pozadini ovih bolesti je aterosklerotski proces, odnosno suženje i začepljenje arterija; zašto bi povišeni tlak vodio suženju krvnih žila? Još šezdesetih godina prošlog stoljeća bilo je prisutno shvaćanje da je hipertenzija obrambeni odgovor na aterosklerozu, a i danas ima znanstvenika koji smatraju da povišeni tlak nije uzrok srčane bolesti, nego tek njezina popratna pojava.

U slučaju visokih vrijednosti tlaka koje ljudima stvaraju smetnje, hipertenzija kao patološki poremećaj ne čini se spornom. Moglo bi je se definirati kao stanje značajno povišenog arterijskog tlaka praćeno tegobama poput glavobolje, smetnji vida, pritiska u prsima, zaduhe i slično. Međutim, takvo određenje hipertenzije u udžbenicima i kliničkim smjernicama po kojima rade liječnici, nećemo naći. Shvaćanje ovog entiteta nadišlo je okvire tradicionalne medicine koja je liječila ljude u patnji i proširilo se na populaciju bez subjektivnih smetnji; hipertenzija je dobila obilježje rizičnog čimbenika kardiovaskularne bolesti. U takvim okolnostima definiranje patološkog stanja postaje mnogo zahtjevnije. U tekstovima koji se odnose na hipertenziju nema njezine jasne i eksplicitne definicije. Europske smjernice za hipertenziju citiraju pregledni članak iz 1971. godine u kojem stoji da „hipertenziju treba definirati kao vrijednost arterijskog tlaka kod koje dijagnosticiranje i liječenje čine više dobra no štete“. Autori navedenih smjernica smatraju da je hipertenzija za većinu populacije tlak viši od 140/90 mm Hg. Riječ je o graničnoj vrijednosti postavljenoj na 17. svjetskoj  konferenciji Savjeta Lige za hipertenziju (Hypertension Leage Council) održanoj 1997. godine. Prije toga hipertenzijom je smatrana vrijednost tlaka viša od 160/95 mm Hg.

U skladu s novijim konceptom, za postupanje u vezi s hipertenzijom, uz samu vrijednost tlaka važni su i drugi čimbenici kardiovaskularnog rizika. Riječ je o nasljeđu, dobi, pušenju, pretilosti, razini masnoća i šećera u krvi, te postojanju oštećenja, odnosno bolesti srca, bubrega, živčanog sustava i arterija. Ti čimbenici, zajedno s visinom tlaka ulaze u procjenu ukupnog kardiovaskularnog rizika, koji onda određuje potrebu za intervencijom. U takvom sklopu, velikoj populaciji ljudi, naročito onima bolesnijima i starijima, lijekove treba uvesti pri vrijednostima tlaka nižim od 140/90, odnosno već od vrijednosti 120/80 naviše.

Dakle, granična vrijednost krvnog tlaka iznosi 140/90 samo za relativno mlađe i zdrave ljude; za ostale je niža. Osim toga, ona vrijedi za tlak izmjeren u ordinaciji ili bolnici; onaj dobiven 24-satnim mjerenjem ili u kućnim uvjetima mora biti niži - 125-135/80-85 mm Hg. U zadnje je vrijeme uveden pojam ciljne ili optimalne razine arterijskog tlaka. To je vrijednost kojoj u terapijskim naporima treba težiti. Određena je na onoj razini gdje se, prema podacima iz istraživanja, procijenilo da je pojavnost budućih komplikacija narasla do neprihvatljive razine. Danas se ciljnim ili optimalnim smatra tlak niži od 120/80 mm Hg.

Standardi u vezi s hipertenzijom su, dakle, definirani i ugrađeni u preporuke za kliničku praksu. „Arterijski tlak treba sniziti barem do vrijednosti ispod 140/90 mm Hg, a i niže ako su podnošljive, u svih hipertoničara,“ nalažu Europske smjernice prema kojima rade i naši liječnici. A koliko su ti standardi i preporuke znanstveno i klinički utemeljeni?

Iako se ne ustežu formulirati jasne i agresivne upute, autori Europskih smjernica za hipertenziju priznaju da je bilo kakva brojčana definicija i klasifikacija hipertenzije proizvoljna. Na brojnim mjestima upozoravaju na nepostojanje i manjkavost znanstvenih nalaza. Jedan drugi autor, Cornel Pater podsjeća da je na spomenutoj konferenciji Lige za hipertenziju 1997. godine, 14 od 27 nacionalnih društava za hipertenziju prihvatilo dijagnostičku vrijednost od 140/90 mm Hg, dok je preostalih 13 ostalo pri vrijednosti 160/95 mm Hg. Kad je riječ o ukupnom kardiovaskularnom riziku kao odrednici postupanja u vezi s hipertenzijom, i on se određuje uz pomoć nedovoljno utemeljenih, nepouzdanih i uvelike proizvoljnih kalkulacija - „procjena kardiovaskularnog rizika je neegzaktna znanost“, priznaju autori smjernica za hipertenziju.

Glavna koncepcijska i metodološka slabost postupka kojim je definirana današnja granična vrijednost tlaka, odnosno hipertenzija, i njezina ciljna vrijednost, leži u težnji prema apsolutnoj eliminaciji rizika, te u činjenici da se zaključci izvode iz problematično protumačenih opservacijskih istraživanja i pokusa s lijekovima. U tom ograničenom diskursu koji se oslanja tek na odabrana znanstvena istraživanja, ne samo da je zanemarena sva složenost pojmova koristi i štete (iz definicije hipertenzije), već se u spomenutim istraživanjima padajuće vrijednosti tlaka mehanički povezuju s padajućom vjerojatnošću srčanožilnih događaja, ne vodeći računa o veličini redukcije rizika koja je na niskim vrijednostima tlaka minimalna, te o činjenici da to vrijedi za spontano niske vrijednosti tlaka, ali ne i za one postignute uz pomoć lijekova. Doista, opservacijske studije pokazuju da je šansa za nepoželjne događaje manja uz tlak 120/80 nego uz 140/90, no istovremeno Cochraneov sustavni pregled Arguedasa i suradnika (2009.) jasno demonstrira da nema dokaza koristi od njegova medikamentnog spuštanja na vrijednosti niže od 140/90. Granica od 140/90 „apsolutno je proizvoljna“, tvrde autori tog istraživanja i naglašavaju da težnja prema nižim vrijednostima zahtijeva veći broj i više doze antihipertenziva, što povećava vjerojatnost nuspojava lijekova i novih nepoželjnih kardiovaskularnih događaja. Naime, s padom arterijskog tlaka pada pojavnost srčanožilnih događaja, no samo do određene granice. Daljnje spuštanje tlaka dovodi do njihova ponovnog rasta. A tu znanstvenu činjenicu, koja je u skladu i sa zdravim razumom, te kliničkim iskustvom liječnika, današnja dominantna grupacija autoriteta na ovom području jednostavno ne želi vidjeti. Njihove upute naročito su opasne za starije ljude, za koje kliničke smjernice ne predviđaju nikakvu prilagodbu.

Da je razina tlaka na kojoj ćemo ljude smatrati hipertenzivnima proizvoljna, tvrdi i bivši predsjednik Američkog društva za hipertenziju Michael Alderman, te upozorava da se ta razina od 1910. stalno snižava. To ne čudi imamo li u vidu da su vodeći stručni autoriteti na ovom području kliničari povezani s farmaceutskom industrijom. Oni danas dominiraju odborima koji sastavljaju kliničke smjernice, pa su na snazi ona tumačenja i preporuke koji potiču upotrebu antihipertenziva. Potreba za primjenom te grupe lijekova realno je značajno manja od one koja nam se prezentira. A kakva je njihova učinkovitost?

Meta-analize koje su uključile velik broj kliničkih pokusa s antihipertenzivima pokazale su da u skupini starijih ljudi i kardiovaskularnih bolesnika treba liječiti oko 84 osobe da bi se spriječio jedan veliki srčanožilni događaj godišnje. S druge strane, u mlađih ili malo rizičnih, to je oko 250 liječenih za jedan događaj, a u slučaju kad je tlak samo blaže ili srednje povišen, profitirat će tek jedna od 1000 liječenih godišnje. Izraženo u postocima, u skupini visokorizičnih antihipertenzivi smanjuju šansu kardiovaskularnog događaja s oko 4% na 2,5-3% godišnje, a u skupini niskorizičnih s oko 0,8% na oko 0,5% godišnje. Pod pojmom kardiovaskularnog događaja misli se većinom na moždani udar; efekt lijekova za snižavanje tlaka na srčane i druge srčanožilne događaje je manji. Kad je riječ o smanjenju smrtnosti, odnosno produljenju života, značajniji efekt demonstriran je tek u skupini srčanih bolesnika uz dvije klase antihipertenziva. Za ostale hipertoničare produljenje života bilo je minimalno ili se nije moglo pokazati. Postavka da liječenje antihipertenzivima ne produžuje život jasno stoji i u Europskim smjernicama za hipertenziju. Jedan od kritičara, Malcolm Kendrick, na temelju 20 studija s antihipertenzivima izračunao je da tridesetogodišnje uzimanje ovih lijekova prosječno produžuje život za 12,2 dana. Cinik će primijetiti da je otprilike toliko vremena potrošeno na uzimanje tableta.

Nakon ovih podataka, teško je opravdati masovno i rutinsko propisivanje antihipertenziva i osobama s višim kardiovaskularnim rizikom, a pogotovo zdravim ljudima mlađe dobi s blaže povišenim tlakom. Ipak, korist od antihipertenziva, prema općoj predodžbi nije upitna. Također je općeprihvaćeno da postoje značajne razlike među klasama antihipertenziva, odnosno među pojedinim pripravcima. Kroz tumačenje nalaza istraživanja, kliničke smjernice, stručnu edukaciju i promidžbu lijekova, nove klase antihipertenziva uporno se pokušava prikazati djelotvornijima. Međutim, pregledni tekstovi o hipertenziji, uključujući i same kliničke smjernice, uvijek naglašavaju da korist od antihipertenziva dolazi od sniženja tlaka po sebi, neovisno o vrsti lijekova. Tvrdnja se oslanja na nalaze velikih sustavnih pregleda koji nisu uspjeli dokazati razliku između starih i novih lijekova. Njihovi autori nedvosmisleno su ponudili diuretike, najstariju i najjeftiniju klasu antihipertenziva kao prvi izbor u običnoj hipertenziji. Kad uz povišeni krvni tlak postoje prateće bolesti ili oštećenja organa, preporučuju se pojedine klase koje su u tom slučaju pokazale prednost. I premda je to za neka stanja opravdano, za druga nema znanstvenih uporišta, pa se i u tom smislu pretjeruje s novim, skupim pripravcima.

Na kraju, vratimo se pitanju iz naslova ovog članka. Odgovor je potvrdan - da, hipertenzija je i bolest, i rizik i prijevara. Bolest i rizik onda kad su vrijednosti tlaka visoke, naročito kad smetaju bolesniku. U tom slučaju liječenje je potrebno, u prvom redu diureticima. Prijevara - također da, ako je riječ o vrijednostima tlaka 140/90 i niže. Tada u pravilu nema potrebe za antihipertenzivima, niti za opterećivanjem ljudi i iscrpljivanjem ionako prenapregnutog zdravstvenog sustava. No takvu preporuku, na žalost, od stručnih autoriteta nećemo čuti.

Autor: dr. Lidija Gajski